ACTUALIZACIÓN DE LA ESTIMACIÓN DEL GASTO NECESARIO PARA GARANTIZAR LA COBERTURA ASISTENCIAL CONTENIDA EN EL PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO).JULIO DE 2021

Dr. Ernesto van der Kooy.Dr. Rubén Torres.Dr. Héctor Pezzella.Dr. Adolfo Carril.Cdor. Rubén Ricardo Roldán.Lic. Nicolás Striglio.

Como todos los años PROSANITY CONSULTING y la UNIVERSIDAD ISALUD realizaron el trabajo de actualización de “La estimación del gasto necesario para garantizar la cobertura asistencial contenida en el programa médico obligatorio (PMO).Este trabajo anual tiene dos objetivos fundamentales.

1)El primer objetivo determinar el valor de la canasta prestacional conocida como PMO a una fecha definida. (31 de julio). 2) El segundo objetivo de esta investigación es determinar a finales de julio 2021 en qué medida las Obras Sociales Nacionales Sindicales se encuentran en condiciones financieras de brindar un PMO íntegro y su comparación con los años anteriores​

Si bien en el período julio 20 a julio 21 no existió el gran sesgo de la pandemia de Covid 19 como en el período anterior (que obligó a realizar dos determinaciones), se mantuvo la metodología con que fue realizada la estimación de julio 2020, o sea sin modificación de las tasas de uso respecto a la del 2019 .Como consecuencia de haberse priorizado la atención de los enfermos con COVID, muchos de esos indicadores o tasas de uso no se han acomodado a lo habitual este último período. Ante ésta situación, se actualizaron solamente los precios del trabajo anterior (julio 2020), aunque lo habitual es ir seleccionado prestaciones que van variando su uso o por cambios epidemiológicos o por la aparición de nuevas tecnologías, analizarlas, determinar los nuevos indicadores de utilización y modificarlos en la investigación. En los más de diez años en que se realiza este trabajo, han sido abordadas muchas de las más relevantes y modificados sus indicadores en la grilla del PMO.

Respecto a la problemática del Sector de la Salud, los desórdenes económicos se han mantenido y potenciado, la inflación sigue siendo muy alta y desde julio del 2020 a la fecha del presente estudio, se ha producido una gran devaluación de la moneda. La pandemia ha agudizado la problemática económica previa. Sigue existiendo una falta de precios de referencia en el mercado. También, dada la gran dispersión de precios en algunos rubros, se dificulta la determinación de un valor que represente al universo, lo cual puede provocar algún grado de desvío en el costeo del PMO.

Todo el Sistema Sanitario, financiador y prestador, se mantiene en una crisis de gran magnitud, a lo que se suman los indicadores de pobreza e indigencia, aún a determinar post pandemia, los que se estiman en un 50% de pobreza medida por ingresos. Si se hiciera la medida de pobreza por Necesidades Básicas Insatisfechas, seguramente en muchas regiones o localidades el indicador sería mucho mayor, influyendo como ningún otro factor en el estado sanitario de la población. No se conocen aún los impactos indirectos en morbimortalidad que generará la pandemia, como resultado de la falta de atención o ausencia de consulta de pacientes con patología previa o por nuevos eventos como los IAM, oncología, enfermedades mentales, etc.

La situación epidemiológica ha modificado el modo de acceso a determinadas prestaciones, impulsando la aplicación de tecnologías que aparecen como pasibles de persistir en el tiempo luego de la desaparición de la crisis sanitaria. Entre otras han destacado la tele consulta, el uso de recetas digitales, las autorizaciones on line etc.

Respecto a la tele consulta, no hay dudas de su potencial actual y a futuro, aunque en un marco regulatorio claro, seguridad de protección de datos, y equidad en el acceso a la conectividad. Estas herramientas son un buen complemento en determinados casos, no un reemplazo de la visita presencial.

Todas las aplicaciones tecnológicas tienen múltiples ventajas, en la medida de su aplicación adecuada. Mejora de acceso a los servicios de Salud, mejora de la eficiencia, reducción de costos, gestión de la información, actualización de conocimientos de los integrantes del equipo de salud, mejora en la continuidad de los seguimientos, etc. 

El segundo elemento que ha quedado como resultado de esta pandemia tiene que ver con una revalorización del rol de la Salud Publica, y de la integración público –privada, de la capacitación continua de los trabajadores de la salud y del rol esencial de los mismos haciendo especial énfasis en enfermería, salud mental, medicina familiar, etc. Durante la pandemia se ha logrado una mayor integración entre todos los sectores y subsectores de nuestro sistema de Salud, con las sociedades científicas, universidades, etc. Se espera que este hecho se mantenga y profundice en el tiempo por ser uno de los elementos que aportan a la solución de un sistema fragmentado como el nuestro.

A pesar de lo fragmentado y segmentado de nuestro Sistema de Salud, durante la pandemia se logró un mejor funcionamiento en Red (público-privadas) lo que seguramente ha minimizado temporalmente las fuertes inequidades en el mismo tanto en el acceso, como en la oportunidad y la calidad de los servicios prestados, según las regiones y/o provincias, y según el subsector financiador.

Los diferentes estamentos de la salud tuvieron el abordaje de la pandemia como prioridad casi excluyente, por lo que durante este año no se han producido cambios estructurales sustanciales en el sistema. La casi totalidad de acciones desarrolladas han sido destinadas a afrontar este flagelo, con los cuidados, las restricciones y la vacunación como ejes de las mismas. El apoyo realizado a los financiadores y prestadores ha estado sustancialmente relacionado al financiamiento.

Como fue señalado en la publicación anterior, durante el periodo de pandemia la SSS destinó fondos adicionales a las OOSS Nacionales con el propósito de paliar la caída de la recaudación potencial liberando fondos provenientes del FONDO DE EMERGENCIA Y ASISTENCIA, dispuesto por el Decreto 908, del 2016.Tambien la SSS liberó fondos correspondientes al SUR a cuenta de expedientes en trámite, para asegurar otro ingreso indispensable para las Obras Sociales, considerando que los costos de las prestaciones cubiertas por dicho reintegro son las que más aumentan año a año en el PMO. Este elemento se mantuvo inalterable durante este período. El Estado Nacional aportó fondos directos a las empresas de Salud y disminuyó algo, tanto la carga impositiva como previsional que recae sobre las mismas.

Los Seguros de Salud Obligatorios y dentro de ellos las Obras Sociales Sindicales, como así también el sector prestador que les brinda servicios ha mantenido todos los problemas preexistentes entendiendo que, la salida de la pandemia, seguramente significara repetir y magnificar las serias dificultades del sector, a la luz de eventuales demandas contenidas, enfermedades que no han sido convenientemente cubiertas, el aumento presumible de morbimortalidad y de los costos, entre otros factores. Las Obras Sociales en conjunto y por supuesto también las Sindicales padecen cada vez una mayor dificultad para cubrir las prestaciones a las que están obligadas, pues dependen de un porcentaje de los aportes y contribuciones de los salarios, (sumados los bajos ingresos de los monotributistas y empleadas de casas particulares) que han seguido perdiendo valor en relación a la inflación existente. La caída de los ingresos se va profundizando, el aumento de costos en Salud es incesante y el mercado laboral va modificando sus formatos sin conocerse a futuro como impactará en el subsistema. Como expresamos en la edición anterior se hace imprescindible analizar si el Sistema de los Seguros Sociales Obligatorios es pasible de ser financiado a futuro exclusivamente con aportes y contribuciones como en la actualidad.

El aumento de los Costos en Salud está marcado por un incremento de enfermedades crónicas y una esperanza de vida cada vez mayor, y la incorporación de nuevas tecnologías, sobre todo en medicamentos (biotecnológicos). Las coberturas de prestaciones incorporadas al SU en caso de discapacidades (Prestaciones Educativas cubiertas por Salud), pesan mucho en el costo del PMO, y aunque sigan siendo cubiertas desde el área de Salud, los fondos deberían provenir del estado Nacional o del Sector Educativo.

Respecto al Sector privado prestador, la ley de emergencia sanitaria genera un alivio transitorio de las deudas impositivas y previsionales del sector de prestadores privados, que es quien sustenta la atención de la mayor cantidad de prestaciones del Seguro Social Obligatorio, aunque, por otro lado, resiente la fuente de financiamiento de Obras Sociales del sector, que provienen justamente de aportes y contribuciones. Nuestro sistema de Servicios de Salud por fragmentado, inequitativo y poco solidario necesita de muchas acciones a implementar, muchas de ellas simultáneas a fin de perfeccionar la integración de los diferentes subsectores y hacer un sistema más equitativo y eficiente para toda la población en lo que hace a la accesibilidad, oportunidad, calidad, etc. Algunas acciones, abordadas como un todo, en forma unificada, pueden impactar en todos los subsectores al ser una problemática transversal a los mismos y aplicar, sin dudas y de forma muy importante, en el costo efectividad, la calidad y la equidad del sistema. Consideramos como un error el abordar la atención de la salud de las personas solo desde la perspectiva del financiamiento. Se ha marcado repetidamente en nuestras diferentes presentaciones que la mayor mejora en la salud de las poblaciones se logra abordando acciones sobre la pobreza, sobre los determinantes sociales, el medio y sobre las conductas de los individuos.

Y que, si bien la participación del Sector de la Salud es sustancial para el impacto en la salud poblacional, a través de sus acciones de educación de la salud y acciones de prevención como la vacunación, comparte las responsabilidades con muchos otros sectores y disciplinas, con los cuales debe trabajar mancomunadamente, y volcar recursos y generar acciones cuyo impacto en la Salud de las poblaciones, supera en mucho el que tiene el Sistema de Servicios de Salud. El Sistema Sanitario es, en todos los Sistemas de Salud, quien lleva la mayor parte del gasto en salud, y al que se le vuelcan la mayor cantidad de recursos. Pero siendo que su impacto en la salud poblacional es limitado, (aunque importante) su abordaje no debe y no puede ser exclusivamente de financiamiento. Abordar y pensar exclusivamente la forma de conseguir fondos adicionales para subsanar la crisis de la Salud, es un error conceptual de gran implicancia actual y a futuro.

Los costos de los Sistemas sanitarios del mundo siguen en aumento y lo seguirán haciendo por las modificaciones epidemiológicas y por el avance tecnológico. Es necesario una búsqueda diferente, integral y con claras modificaciones de los paradigmas de abordaje, tales como modificar los modelos de atención y basarlos efectivamente en la atención primaria de la Salud, evaluar sistemas administrados de atención y de gestión, limitar los alcances del PMO a aquellas prestaciones con evidencia científica probada, con costo-efectividad, integrar las redes públicas y privadas para bien utilizar recursos disponibles, lograr una CUS para la población sin cobertura formal equitativa con la población formalmente cubierta, pagar desde la demanda y no desde la oferta, propender a la educación y capacitación continua de los recursos humanos del sistema, a su certificación, acreditar efectores de Salud, generar una agencia de evaluación de tecnologías, generar mecanismos de aseguramiento para gasto catastrófico, trabajar para disminuir costos de no calidad, minimizar la variabilidad clínica, etc. Este es un listado de solo algunas de las varias acciones estratégicas que aplicadas en conjunto deben ser la base del cambio estructural del Sistema de Salud, que asegure una calidad y un financiamiento adecuado y posible del Sistema, y que lo haga sustentable en el tiempo.

Para concretarlas se deben generar los espacios de consenso y coordinación y asegurar la participación de todos los actores del sector, de todas las regiones y jurisdicciones. 

De ahí la trascendencia de la Rectoría y Gobernanza de las Autoridades Sanitarias para llevar a cabo estos consensos.

La pandemia, habiendo recolocado a la salud en el centro de las agendas, sigue constituyendo una oportunidad para encarar los desafíos, cuya solución definitiva, se encuentra largamente postergada, y que no permite nuevas dilaciones.

METODOLOGÍA: Se continuó con la metodología de investigación utilizada usualmente; los parámetros considerados son las tasas o indicadores de uso y los precios de mercado. Como en todos los trabajos anteriores no se incluyen los costos de administración, por no contar con información fiable de los mismos. El Costo del PMO y sus indicadores han sido elaborados sobre la base exclusivamente de poblaciones activas, habiendo considerado como tales aquellas con rangos etarios entre 0 y 65 años, tanto para hombres como para mujeres. Los indicadores de uso y los precios considerados son de poblaciones de Obras Sociales Sindicales de la Ciudad de Buenos Aires y Conurbano Bonaerense. Si bien la matriz elaborada es aplicable a todo el país, los indicadores y valores de mercado considerados corresponden a grandes poblaciones urbanas. 

La inflación de julio 2020 a julio 2021 fue, según INDEC, del 50,19 %. El incremento del dólar oficial en igual período fue del 34,4%.

Si se considera solamente el valor que debe financiar el Seguro Social Obligatorio (sin los coseguros que provee el beneficiario de su bolsillo, en el momento de la prestación) teníamos al 31 de julio 2020 un valor de $ 2.541,53. Con esta actualización de julio de 2021 el valor resultante ha sido de $ 3.562,31, significando un incremento interanual del 40,2 %.

Si, por otra parte, también sin considerar gastos administrativos, examinamos la totalidad del valor necesario para garantizar la cobertura (lo financiado por los Agentes de Salud y lo financiado por el beneficiario de bolsillo), el costo per cápita del PMO, al 31 de julio de 2021 fue estimado en $ 4075,06 con coseguros al 100% y de $3946,33con coseguros al 50%.

Mantenemos una estructura similar de gráficos que la edición anterior a fin de permitir un mejor cotejo de la información, y hacer más fácil la lectura comparativa. En la mayoría se ha tomado fundamentalmente el valor que deben financiar las OSN, y solo en algunos también el gasto de bolsillo de los beneficiarios.